L'ALLERGIE ALIMENTAIRE

L'allergie alimentaire est une pathologie devenue fréquente ces dix dernières années. Dans les pays industrialisés, elle atteint 1 à 2 % de la population générale touchant les enfants et les adultes. Elle est parfois préoccupante, pouvant entraîner des réactions sévères mettant en jeu la vie du patient. Elle inaugure très souvent chez l'enfant sa carrière allergique. Il est donc important d'en faire le diagnostic pour mettre en place des mesures préventives.

Qu'est-ce que l'allergie alimentaire ?

L'allergie alimentaire est une sensibilité individuelle à un aliment, liée à un mécanisme immuno-allergique

* Dans la majorité des cas l'allergie alimentaire est liée à la fabrication d'anticorps allergiques appelés IGE vis à vis de l'allergène alimentaire incriminé.
Ces IGE fixées ensuite sur les cellules allergiques de l'organisme (mastocytes de la peau et des muqueuses, basophiles du sang) vont être à l'origine des réactions cliniques lors de la réintroduction de l'aliment. C'est dans ce cas que l'on peut observer des réactions de gravité croissante voir des réactions allergiques générales sévères (chocs anaphylactiques). C'est sur la mise en évidence de ces IGE que repose en partie le diagnostic.

* D'autres mécanismes immunologiques sont possibles faisant intervenir d'autres classes d'immunoglobulines, des complexes immuns, des réactions cellulaires.

On oppose à ces réactions allergiques alimentaires :

- L'intolérance alimentaire qui est une réaction individuelle le plus souvent excessive à des substances présentes dans les aliments ( histamine des fraises ,des vins ,tyramine des fromages, glutamates des plats chinois) et plus rarement liée à des déficits enzymatiques comme par exemple l'intolérance au lait de vache par déficit en lactase.

- Les réactions toxiques alimentaires qui sont dues à des substances toxiques présentes ou contaminant les aliments (champignons vénéneux, toxines bactériennes ) et qui touchent tous les individus s'ils consomment ces aliments en quantité suffisante.

Quels sont les signes cliniques de l'allergie alimentaire ?

Les signes cliniques peuvent être cutanés, digestifs, respiratoires, généraux.

Ils sont variables selon l'âge :
-chez le nourrisson ce sont des manifestations digestives à type de diarrhée ,de vomissements, de douleurs abdominales ou des manifestations cutanées comme la dermatite atopique
-chez l'enfant et l'adulte ce sont des manifestations cutanées comme l'œdème de Quincke, l'urticaire , des manifestations générales à type de choc anaphylactique, parfois des manifestations respiratoires comme l'asthme ,la rhinite .

Quelques chiffres :

30 à 60 % des dermatites atopiques
20 à 70 % des urticaires
4 à 8 % des asthmes
sont d'origine alimentaire

Quelques particularités :
- le syndrome oral appelé aussi syndrome de Lessof est un signe fréquent d'allergie alimentaire chez les adolescents et les adultes allergiques aux pollens. Il se traduit par des démangeaisons du palais, de la gorge et parfois un discret œdème des lèvres à l'ingestion de fruits et de légumes crus.
- L'anaphylaxie induite par l'ingestion d'aliments et par l'exercice physique est plus rarement observée. Dans ce cas l'allergie alimentaire n'apparaît que si l'ingestion de l'aliment est suivie ou précédée d'un effort physique en endurance comme la course à pied.
- Un dégoût pour un aliment avec refus de la prise de cet aliment chez l'enfant peut correspondre à une authentique allergie alimentaire.

L'allergie alimentaire peut être grave voire mortelle.

10 % de chocs anaphylactiques sont dus aux aliments
50 à 80 décès par an sont dus à une allergie alimentaire

La forme la plus sévère de l'allergie alimentaire est le choc anaphylactique. C'est une réaction allergique généralisée qui survient entre 5 et 30 minutes après l'ingestion de l'aliment et qui libère une quantité explosive de médiateurs de l'allergie (histamine …).Ces médiateurs provoquent entre autre une vasodilatation diffuse et massive.

En quelques minutes le sujet allergique ressent des démangeaisons diffuses. Il se couvre de plaques d'urticaire et voit apparaître des oedèmes du visage ,des muqueuses de la bouche ,du larynx suivis de gène respiratoire de toux , d'asthme. Des douleurs abdominales, des vomissements , une diarrhée sont ensuite observés accompagnées de sueurs .Il se plaint d'une fatigue intense, d'anxiété ,de malaise. Sa tension artérielle chute et une perte de connaissance peut survenir. En l'absence de prise en charge appropriée , l'évolution peut être mortelle.

Ces accidents graves sont plus fréquents chez l'adulte. Ils sont très souvent le fait d'absorption accidentelle de l'allergène caché dans un aliment industriel et surviennent le plus souvent au restaurant .Ils sont le plus fréquemment dus à l'arachide et aux oléagineux.

Plus grande est la quantité de l'aliment allergisant ingérée plus le risque de réaction grave augmente.

L'asthme associé à l'allergie alimentaire est un facteur de risque de cette forme gravissime d'allergie.

Le retard voir l'absence d'injection d'adrénaline est souvent responsable de l'issue fatale de ces réactions graves.

Comment fait-on le diagnostic de l'allergie alimentaire ?

L'interrogatoire est un temps essentiel

• pour rechercher l'aliment en cause
• pour préciser les signes cliniques évocateurs , le délai de leur survenue (1 à 3 heures après ingestion de l'aliment)
  
• pour déterminer la voie de déclenchement (ingestion ,inhalation ,contact) et la quantité déclenchante
  
• pour rechercher les antécédents allergiques familiaux ( présents chez 80 % des enfants allergiques alimentaires) et personnels ( présents chez 90 % des enfants et 70 % des adultes allergiques alimentaires)

L'examen clinique s'attache à rechercher
- une dermatite atopique
- un asthme

Les tests cutanés : les prick-tests sont la deuxième étape importante du diagnostic

• Ils permettent de mettre en évidence la sensibilisation à un ou plusieurs aliments.
  
• Ces tests sont réalisés par l'allergologue.
  
• Une goutte de l'allergène alimentaire ,soit un extrait commercial préparé par l'industrie soit l'aliment natif cru ou cuit est déposé sur la peau de l'avant bras ou du dos puis une piqûre est réalisée au travers de ce réactif. La lecture est faite au bout de 15 mm. La positivité d'un test se traduit par l'apparition d'une papule d'au moins 3 mm avec rougeur et démangeaison.
  
• Ces tests sont indolores et ne peuvent induire de réaction allergique grave.
  
• Il n'y a pas de limite d'âge pour les réaliser.
  
• Ils ont une spécificité de 90 % .
  
• Ils sont peu coûteux.
  
• On peut réaliser en une même séance 20 à 30 tests.

Un test cutané positif signifie sensibilisation mais pas obligatoirement allergie. La valeur prédictive d'une allergie vraie est de l'ordre de 50 %.

Les dosages biologiques

• ils recherchent les anticorps allergiques spécifiques de l'aliment qui sont présents dans le sérum
  
• certains sont des tests de dépistage multi-allergéniques à réponse qualitative oui/non tels :
  * le Fx5 aliments de l'enfant
  * les différents trophatops
  
• d'autres sont des tests diagnostiques qui ne peuvent être réalisés qu'après les tests cutanés (arrêté du 19 octobre 1994)
  * tests multi-allergéniques à réponse spécifique
  * IGE sériques spécifiques
  
• ces dosages apportent des renseignements complémentaires notamment d'ordre quantitatif

Les tests de provocation sont les seuls tests qui prouvent la réalité de l'allergie

- le test de provocation labial
consiste à déposer l'aliment suspect (extrait commercial ou natif) quelques minutes sur le versant externe de la lèvre inférieure. Il est considéré comme positif et discriminatif s'il entraîne une urticaire de la joue, du menton ,soit un œdème de la joue ,une rhinite et un larmoiement. Il est réalisable au cabinet de l'allergologue.
S'il est négatif , il faudra recourir au

- test de provocation orale
il consiste à réintroduire par voie orale à dose progressivement croissante l'aliment suspect .Il nécessite une hospitalisation. Il est réalisé sans que le patient sache ce qu'il absorbe (simple aveugle avec placebo) ou sans que le patient et le médecin connaissent ce qui est pris (double aveugle avec placebo).Ce test comporte un risque de provoquer une réaction allergique générale.
Il permet de confirmer l'allergie alimentaire , de définir la dose déclenchante ce qui permet d'établir le régime d'éviction alimentaire et la composition de la trousse d'urgence.
Il n'est jamais réalisé quand il y a eu une réaction anaphylactique.
Il est indiqué lorsque les tests de dépistage ont été positifs et que l'aliment n'a jamais été consommé, pour apprécier s'il y a guérison ou élargir le régime alimentaire pour les allergènes alimentaires ubiquitaires (lait, œuf, arachide) à l'âge habituel de guérison (1 an pour le lait, 2 ans pour l'œuf, 6 ans pour l'arachide) .

Peut-on être allergique à n'importe quel aliment ?

La répartition des aliments en cause dans les allergies alimentaires dépend des coutumes et des habitudes alimentaires mais également de l'âge et du pouvoir sensibilisant de l'aliment.

En France

• chez l'enfant de moins de 3ans, 3 aliments représentent 90 % des allergies alimentaires :
  l'œuf , l'arachide , le lait de vache.
  
• chez l'enfant après 3 ans, 5 aliments représentent 78 % des allergies alimentaires : l'œuf, l'arachide, le lait de vache, la moutarde et le poisson
  
• chez l'adolescent et l'adulte les rosacées (pomme, cerise, pêche.. .),les ombellifères ( carotte , céleri, persil..), les crustacés, l'œuf, le poisson, le lait représentent 59 % des allergies alimentaires

Aux USA et en Grande Bretagne

L'œuf , la cacahuète, les oléagineux (noix, noisette, pistache ..) sont les allergènes
alimentaires dominants.

Au Japon

Le riz , les poissons sont les allergènes les plus fréquents

Cette répartition évolue dans le temps avec l'introduction de nouveaux aliments, le changement des préparations culinaires et des goûts des consommateurs. Ainsi en France sont en augmentation de fréquence l'allergie aux fruits exotiques ,au sésame et aux oléagineux.

Les allergies croisées

Il s'agit d'allergie liée à une sensibilisation vis à vis de composants allergisants communs présents

- soit dans des aliments d'une même famille alimentaire par exemple

• les légumineuses : arachide-pois-soja-haricot
  
• les crustacés : crabe-crevette-langoute
  
• les ombellifères : carotte-celeri-coriandre
  

- soit dans des aliments et des pollens par exemple

• la pomme et le pollen de bouleau
  
• le céleri et le pollen d'armoise
  
• la mangue ,le litchi et le pollen d'ambrosia

- soit dans des aliments et des latex végétaux par exemple

• le kiwi, l'avocat ,la banane et le latex du caoutchouc
  
• la figue et le latex du ficus benjamina

La connaissance de ces allergies croisées permet de faciliter le diagnostic de l'allergie alimentaire et d'établir avec précision le régime d'éviction alimentaire.

Les OGM favoriseront-ils le développement d'allergie alimentaire ?

Les organismes génétiquement modifiés sont des végétaux dont le génome a été modifié par introduction d'un transgène qui apporte à la plante des qualités nouvelles dans le but initial d'améliorer la productivité ( meilleure résistance à des insectes , à des maladies …) ou la qualité nutritive .

En France actuellement ,un seul OGM est cultivé ,c'est le maïs transgénique.

Le risque allergique des OGM est variable

• L'OGM peut augmenter le risque d'allergie alimentaire. C'est ce qui s'est produit avec le soja transgénique dont le transgène codait pour l'allergène de la noix du Brésil.
  
• L'OGM peut diminuer le risque d'allergie alimentaire .C'est le cas d'un riz transgénique où le trangène a permis de réduire quantitativement la teneur en allergène majeur du riz.
  Des études sont en cours pour modifier l'allergénicité d'autres végétaux comme l'arachide.
  
• L'OGM peut avoir un risque allergisant inconnu .La modification génétique pourrait faire apparaître de néo-allergènes qui pourraient être non reconnus par les études sur des modèles animaux et par l'étude de la structure de la protéine codée. D'où l'intérêt de la création de centres d'allergo-vigilance

Qu'elle est l'évolution naturelle des allergies alimentaires ?

* On peut guérir d'une allergie alimentaire :
chez l'enfant où l'allergie est souvent liée à un retard de maturation immunitaire de la muqueuse digestive, les guérisons spontanées sont plus fréquemment observées que chez l'adulte où il s 'agit d'une rupture de tolérance
99 % des allergies à la farine de blé guérissent avant l'âge adulte
80 % des allergies au lait de vache guérissent à 1 an
52 % des allergies à l'œuf guérissent à 2 ans

*Certaines allergies sont persistantes
La stabilité de l'allergie est souvent observée pour l'arachide et les oléagineux, pour les
poissons et les crustacés , pour les fruits exotiques

15 % des allergies à l'arachide guérissent à l'âge de 5 à 6 ans
10 % des allergiques au poisson guérissent

*La guérison est facilitée par le régime d'éviction chez l'enfant .
Plus le diagnostic de l'allergie est précoce et mieux le régime alimentaire est strict et mieux
l'enfant guérira de son allergie.

*L'allergie alimentaire chez l'enfant inaugure sa carrière allergique
Un enfant qui développe une allergie alimentaire aura dans 60 à 70 % des cas, ultérieurement, une autre manifestation atopique (rhinite ,asthme)

Quel traitement peut-on proposer ?

Le traitement d'urgence des symptômes de l'allergie alimentaire

- en cas de choc anaphylactique le seul traitement efficace est l'Adrénaline injectée en intra-musculaire , à dose efficace et le plus précocement possible. On dispose actuellement de seringues auto-injectables et plus récemment de stylos auto-injectables d'adrénaline qui facilitent l'administration de ce médicament.

- en cas d'urticaire ou d'œdème de Quincke, ce sont les anti-histaminiques ( en comprimés, en sirop ou en gouttes pour les enfants et éventuellement en injection ,dont le délai d'action est court 15 à 20 mm ) qui sont les médicaments de première intention .On les associe aux corticoïdes ( en comprimés, en gouttes ou en injection qui ont le même délai d'action long à savoir 1 heure) en cas de réaction d'emblée importante ou résistante aux seuls anti-histaminiques.

- en cas d'asthme , on a recours aux broncho-dilatateurs en spray dans les formes mineures et à l'Adrénaline injectable dans les formes très sévères .

- en cas d'œdème du larynx c'est l'injection d'Adrénaline qui est le médicament de choix

Le traitement curatif

L'éviction de l'aliment allergisant est actuellement le seul traitement possible de l'allergie alimentaire. L'exclusion de l'aliment doit être aussi stricte que possible pour obtenir une guérison. Elle doit ainsi exclure

• l'aliment en cause
  
• les aliments donnant une réactivité croisée s'ils n'ont pas été testés
  
• les aliments le contenant à l'état de traces

Ce régime peut être difficile à réaliser lorsque l'allergène est ubiquitaire car il peut être présent , en petites quantités ( moins de 25% du produit fini) soit de façon déterminée soit de façon fortuite ( contamination au sein de chaînes alimentaires communes) dans de nombreux produits industriels sans même être mentionné sur l'étiquette.

L'effet du régime d'éviction sur les symptômes de l'allergie est immédiat pour l'urticaire, les œdèmes, les troubles digestifs. Il est plus lent pour la dermatite atopique.( 69 % de guérison à 1 mois, 80 % à 1 an) .

Le traitement préventif

* La prévention de l'allergie alimentaire pendant la grossesse et la première année de vie est recommandé chez les enfants ayant un ou deux parents ou des frères et sœurs qui ont de l'eczéma , une rhinite allergique ou de l'asthme.
Elle comporte

• l'incitation à l'allaitement maternel jusqu'à 6 mois sans supplément lacté à la maternité
  
• ou l'utilisation de lait adapté soit hypoallergénique dit HA ou un lait hypoallergénique vrai à hydrolysats de protéines jusqu'à 6 mois
  
• l'éviction de l'arachide du régime alimentaire de la mère qui allaite
  
• le retard de la diversification de l'alimentation à après 6 mois
  
• l'éviction de l'œuf, du poisson ,de l'arachide et des oléagineux jusqu'à 1 an

*La prévention de l'allergie alimentaire constituée
passe par

• le régime d'exclusion alimentaire
  
• la prescription d'une trousse d'urgence qui comporte un anti-histaminique, un corticoïde un broncho-dilatateur et éventuellement de l'Adrénaline
  
• l'éducation répété et évalué du patient tant à son régime alimentaire qu'à l'utilisation de sa tousse d'urgence.

Pour les enfants scolarisés , on peut maintenant établir un projet d'accueil individualisé ou PAI avec l'aide du médecin scolaire et les enseignants pour maintenir cette prévention pendant le temps scolaire tout en permettant la réussite scolaire et l'insertion sociale et professionnelle. Dans ce document sont précisés le régime d'éviction alimentaire, les signes d'appel de l'allergie alimentaire ,les personnes à prévenir, les médicaments de la trousse d'urgence et la façon de les utiliser, les aménagements pédagogiques.
L'enfant pourra soit fréquenter la cantine avec un régime adapté, soit en apportant un panier repas préparé par les parents.

Quel futur pour l'allergie alimentaire ?

Un meilleur étiquetage facilitera la prévention
- il sera bientôt obligatoire d'indiquer la liste de tous les ingrédients présents à hauteur d'au moins 5 % du produit fini.
- il sera obligatoire de mentionner la présence des aliments entrainant les réactions d'allergie ou d'intolérance les fréquentes et les plus importantes qui sont ;le gluten ,les crustacés, les œufs et ovo-produits , l'arachide , le poisson , le soja, le lait et les produits laitiers, les fruits à coque et les produits de noix

L'introduction d'aliments génétiquement modifiés hypoallergisants (arachide) pourrait réduire l'incidence de l'allergie alimentaire.

La désensibilisation spécifique
Actuellement ,il n'existe pas de désensibilisation spécifique disponible pour traiter l 'allergie alimentaire de façon efficace et non dangereuse.

Des études sont en cours pour préparer des extraits allergéniques modifiés gardant leur pouvoir immunogène mais perdant de leur pouvoir réactogène ce qui permettrait de traiter les patients allergiques sans risque .

Conclusion

Si l'allergie alimentaire peut être grave, elle n'est en cause dans les réactions aux aliments que dans un nombre restreint de cas. Il est dommageable pour la santé de porter en excès le diagnostic d'allergie alimentaire et de mettre en place des régimes d'exclusion alimentaire multiple, surtout chez l'enfant. Il est également difficilement acceptable que l'allergie alimentaire soit à l'origine d'une exclusion sociale quelqu'elle soit .Le syndicat des allergologues (ANAICE ) recommande donc une prise en charge spécialisée et précoce de tout sujet présentant des signes évocateurs d'allergie alimentaire pour confirmer le diagnostic et mettre en place des soins et une prévention adaptés.

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