Qu'est-ce que la désensibilisation ?

Selon l'OMS, la désensibilisation ou immunothérapie spécifique ou vaccination allergénique, se définit comme l'administration de doses progressivement croissantes d'un vaccin allergénique à un sujet allergique, jusqu'à une dose qui améliore efficacement les symptômes provoqués par l'exposition ultérieure à l'allergène responsable.

Un peu d'histoire

La désensibilisation a été introduite en 1911 par Noon et Freeman pour traiter les rhinites et les asthmes allergiques aux pollens. En 1918, Cooke commence à établir les techniques de désensibilisation et à émettre des hypothèses sur les mécanismes d'action.
Ensuite, la désensibilisation a évolué par tâtonnements successifs avec ses succès et ses échecs. Peu à peu, une meilleure connaissance du système immunitaire, des mécanismes immuns qui président à l'apparition de l'allergie et de la standardisation des allergènes ont permis d'obtenir un traitement efficace qui a toute sa place dans l'arsenal thérapeutique de la maladie allergique. L'exemple éclatant est celui de l'immunothérapie spécifique au venin d'hyménoptères (guêpe, abeille, frelon) qui procure une efficacité de plus de 90 % des cas.
De plus, comparée aux autres thérapeutiques, la désensibilisation est le seul traitement susceptible de modifier favorablement le cours naturel des maladies allergiques.

De nos jours, le consensus international de 1997

En 1997, sous l'égide de l'OMS, des experts internationaux se sont réunis à Genève pour établir un texte d'actualisation sur la vaccination allergénique.
Ces experts ont d'abord insisté sur l'intérêt de la standardisation des allergènes qui permet de connaître avec précision la composition de chaque extrait et de fabriquer des vaccins allergéniques reproductibles et doués de propriétés identiques. Il faut aussi que la durée de conservation soit connue. Tous ces critères conditionnent la qualité du diagnostic et le résultat thérapeutique.
Les experts ont fait le point concernant les publications montrant l'efficacité de la désensibilisation chez les patients atteints de rhino-conjonctivite allergique, d'asthme allergique (acariens, pollens, poils d'animaux, moisissures) et de réactions allergiques aux piqûres d'hyménoptères. Il a été précisé que l'immunothérapie spécifique doit être intégrée dans toute démarche thérapeutique de l'allergie, si l'indication a été bien posée, en association avec les autres moyens : évitement de l'allergène, pharmacothérapie.
Il a été montré que l'immunothérapie spécifique prévient l'apparition de l'asthme chez des patients atteints de rhinite allergique, diminue le risque d'apparition de nouvelle sensibilisation et réduit l'aggravation des symptômes.
La désensibilisation est indiquée pour les patients chez lesquels on a pu démontrer le mécanisme allergique (histoire clinique probante, tests cutanés positifs, tests biologiques positifs), lorsque l'éviction totale de l'allergène est impossible, lorsque les traitements médicamenteux deviennent incapables de soulager le patient.
L'allergologue doit bien connaître les conditions d'exposition aux différents allergènes de chaque patient. Il se doit d'être un expert de l'environnement extérieur et intérieur.
Les injections doivent être effectuées sous surveillance médicale afin de vérifier que l'état clinique du patient permet de recevoir le vaccin allergénique et que l'injection est bien tolérée sur le plan local et général, le patient devant rester sous surveillance durant 30 minutes.
La durée optimale de ce traitement reste à l'appréciation de l'Allergologue. Beaucoup de médecins suggèrent que la durée doit être entre 3 et 5 ans. En pratique, 3 à 5 ans est la durée idéale d'une désensibilisation efficace, pour les allergènes pérennes comme l'acarien, il est parfois nécessaire de prolonger pour obtenir une réduction nette des symptômes. En fait, la décision d'interrompre se fait au cas par cas.

Dans la pratique

Avant d'instituer une vaccination allergénique, l'Allergologue doit mener une enquête minutieuse pour préciser le ou les allergènes responsables.
L'interrogatoire est un temps essentiel à la recherche d'antécédents familiaux ou personnels d'allergie, pour se documenter sur l'environnement domestique et professionnel, pour connaître les activités de loisirs (bricolage, élevage d'oiseaux amateur, pratique de l'équitation…) et pour préciser les circonstances déclenchantes.
L'examen clinique permet le recueil d'éléments objectifs en faveur d'une manifestation allergique : signes d'asthme, état des muqueuses nasales, des conjonctives, de la peau …
Les tests cutanés orientés par l'interrogatoire représentent une méthode d'investigation très performante entre les mains d'un Allergologue rompu à cette pratique. Les réactions positives correspondent à des sensibilisations à certains allergènes. Le praticien comparera ces résultats aux données de l'interrogatoire et de la clinique, avant d'incriminer tel ou tel allergène.
Pour finir, l'Allergologue pourra préciser son diagnostic par des tests biologiques (prise de sang), voir des tests de provocation.

Une fois la décision prise de pratiquer une immunothérapie spécifique, il restera à choisir entre deux techniques :

• la voie classique par injection sous-cutanée,
  
• la voie plus nouvelle (1992) par voie sublinguale (sous la langue).

La voie sous-cutanée est la plus ancienne, elle consiste à injecter des doses progressivement croissantes du vaccin allergénique à l'aide de seringues graduées avec précision et d'aiguilles de petit calibre. Les injections sont faites en haut de l'épaule comme un vaccin classique. Les séances de désensibilisation se pratiqueront au départ chaque semaine, puis toutes les deux semaines, pour finir à un délai de 4 semaines le plus souvent. On injectera ainsi une dose optimale d'entretien. La durée du traitement sera de 3 à 5 ans ou plus si nécessaire.
La désensibilisation aux venins d'hyménoptère s'opère le plus souvent en suivant des protocoles accélérés qui permettent de protéger le patient en quelques heures. Pour des raisons évidentes de sécurité, ce type de traitement se fait en milieu protégé : cliniques, hôpitaux...
Les réactions possibles de cette voie d'administration vont de la banale réaction locale (rougeur, gonflement au niveau du site d'injection) au rarissime choc allergique en passant par le rare déclenchement de crise de rhinite ou d'asthme expliquant la nécessaire surveillance après les injections par un médecin.
Les injections de désensibilisation sont possibles dès l'âge de 5ans.

Dans la voie sublinguale, les gouttes du vaccin allergénique sont déposées le matin à jeun sous la langue. La diffusion a lieu au travers de la muqueuse buccale jusqu'aux cellules du système immunitaire très présent à ce niveau. Le patient s'administre lui-même les gouttes en suivant scrupuleusement le protocole établi par l'Allergologue. Le but étant, là aussi, d'obtenir une dose optimale efficace à répéter 3 fois par semaine. La durée du traitement est identique à la voie injectable.
Les effets secondaires sont en général bénins allant du prurit buccal au gonflement des lèvres et à la nécessité de la régularité de prise du traitement dont le patient est le seul responsable. Cette voie de désensibilisation est adaptée aux patients qui ne peuvent pas suivre des injections régulières du fait de contraintes de temps. C'est évidemment la voie idéale des personnes qui redoutent les piqûres. Elle a la préférence des enfants, elle est autorisée à partir de l'âge de 4 ans.
A l'heure actuelle, la voie injectable, comme l'ont montré de nombreuses études, est la technique de référence dont l'efficacité est démontrée. Pour la voie sublinguale, la communauté allergologique n'a pas suffisamment de recul, ni suffisamment de grandes études, pour la valider pleinement.

Les contre-indications

Les contre-indications de l'immunothérapie spécifique sont les maladies graves du système immunitaire (maladies auto-immunes ou déficits immunitaires), les cancers, les traitements par certaines médications cardiaques (Bêtabloquant, IEC), un asthme sévère qu'il faudra d'abord équilibrer avant de commencer la désensibilisation, les maladies du cœur importantes sauf pour l'allergie au venin d'hyménoptère, l'enfant au-dessous de 5 ans sauf pour les hyménoptères.
La grossesse n'est pas une contre-indication à la poursuite d'une vaccination allergénique, mais on évitera de commencer celle-ci au cours de la grossesse.

L'avenir

C'est déjà la standardisation des allergènes qui est améliorée régulièrement.
C'est aussi, une nouvelle présentation de la voie sublinguale qui permettra de remplacer, dans la phase d'entretien, les gouttes par des comprimés à laisser fondre sous la langue.
Une voie de recherche est celle des allergènes modifiés. Les allergènes sont constitués essentiellement de protéines. Ici, le but est de couper ces protéines pour ne conserver que les fragments les plus impliqués dans la vaccination et/ou de les coupler à des peptides de façon à améliorer leur pouvoir désensibilisant et à réduire les effets secondaires de la vaccination.
Le génie génétique est une autre voie. Il s'agit d'injecter de l'ADN codant l'allergène.
Une autre stratégie, qui se trouve bien avancée, est l'utilisation d'anticorps monoclonaux humanisés anti-IgE (les IgE sont les anticorps ayant un rôle clef dans la pathogénie des maladies allergiques).

En conclusion, la vaccination allergénique apparue au début du XX ième siècle a profité des progrès dans le domaine de l'Immunologie pour devenir la classe thérapeutique majeure du traitement de la maladie allergique respiratoire.
L'avenir est sombre quant à la progression de la fréquence des allergies. Il serait dommage de ne réagir que de façon symptomatique en ne prescrivant que des traitements médicamenteux.
Bien sûr, l'indication de la vaccination allergénique doit être posée avec soins par des Allergologues compétents. Cela souligne l'importance de dispenser une formation allergologique de qualité.

Top