VEINES ET HORMONES

VEINES ET OESTROPROGESTATIFS DE SYNTHESE (OPS)

Prescrite depuis 1966, la pilule contraceptive ou OPS comporte un risque veineux bien connu, depuis la majoration des symptômes habituels de l'insuffisance veineuse aux accidents thrombo-emboliques.

LES OPS

La composition des OPS a varié au cours du temps avec pour but toujours une réduction des doses d'hormones, et pour les progestatifs, un changement de nature selon les différentes générations, afin, tout en gardant une efficacité maximum, de diminuer les effets secondaires et complications.

1. LES OPS de Première Génération :
Ils sont dits macrodosés et se composent

• D'un Oestrogène de synthèse : l'ETHYNILOESTRADIOL
  dosé de 40 à 100 µg/cp
  
• D'un Progestatif de la classe des "ESTRANES"
  dosés de 300 à 1000 µg/cp

2. LES OPS de Deuxième Génération :
Ils se composent

• De l'ETHYNILOESTRADIOL dosé à 50 ug/cp en moyenne
  
• D'un Progestatif : soit le NORGESTREL, soit le LEVONORGESTREL
  dosé de 125 à 500 µg/cp

3. LES OPS de Troisième Génération :
Ils se composent

• De l'ETHYNILOESTRADIOL dosé de 15 à 40 ug/cp
  
• D'un Progestatif de la classe des "GONANES"
  dosé de 60 à 250 ug/cp
  

En dessous de 50 ug d'Ethyniloestradiol, les pilules sont dites minidosées.

Ces modifications ont pour but la réduction du nombre des accidents cardio-vasculaires. Le risque artériel est plutôt lié au contenu progestatif et le risque veineux, qui nous intéresse ici, est considéré comme lié à l'Ethyniloestradiol.

OPS ET SYMPTOMES VEINEUX

Les OPS peuvent accentuer les symptômes liés à l'insuffisance veineuse, à savoir :

• les lourdeurs de jambes
  
• les douleurs en fin de journée
  
• les paresthésies (sensations de brûlure ou de fourmillements dans les mollets)
  
• les œdèmes des chevilles.
  

Ces phénomènes ne contre-indiquent absolument pas la contraception mais peuvent nécessiter une prise en charge par un traitement veinotonique voire une contention légère par chaussettes ou par bas.

OPS et VARICES

La prise d'OPS peut être un mode de révélation des varices mais aussi un facteur d'aggravation de varices pré-existantes.
Une surveillance par un phlébologue est alors souhaitable. Il pourra après examen clinique et bilan écho-döppler envisager avec la patiente le traitement le plus adapté à son cas: traitement médical par sclérothérapie ou traitement chirurgical.

OPS et MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE

La pilule entraîne une majoration importante du risque de thrombose veineuse (TV) qui est, selon les différentes études, multiplié par 3 à 6 soit environ 4 cas / 10 000 patientes-année.
Ce risque est lié principalement à l'Ethyniloestradiol, ce qui explique l'évolution des OPS vers une réduction du dosage; en effet un taux de 50 µg d'Ethyniloestradiol réduit de façon significative l'incidence des TV.
Néanmoins, quelque soit l'OPS utilisé, il y a des règles à respecter et surtout la recherche d'antécédents personnels ou familiaux de thrombose et/ou de maladie de la coagulation.

1 - Antécédents personnels de thrombose :
Le traitement par OPS est absolument contre-indiqué et il faut envisager d'autres modes de contraception.

2 - Antécédents personnels de thrombophilie :
La Thrombophilie est un état favorisant la survenue de TV et/ou d'embolie pulmonaire en raison d'une anomalie héréditaire de la coagulation et/ou de la fibrinolyse (ensemble des réactions qui permet l'élimination du caillot).
Les anomalies les plus connues sont :

• le déficit en Antithrombine III
  
• le déficit en Protéine C
  
• le déficit en Protéine S
  
• la Résistance à la protéine C activée (liée à une mutation génétique du Facteur V dit Leiden du nom de son découvreur).
  

Cette dernière particulièrement, associée à la prise d'un OPS multiplie par 35 à 50, selon les études, le risque de phlébite .
L'existence de telles anomalies contre-indique donc en principe la prise de pilule et il est là aussi préférable de s'orienter vers une autre contraception.

3 - Antécédents familiaux de phlébite et/ou de Thrombophilie :
Il est recommandé de ne faire les recherches d'anomalies de la coagulation que pour les patientes dont les parents au premier degré ont fait une thrombose documentée et notamment, la recherche de la résistance à la protéine C activée dont nous avons vu l'importance.
Par contre si la patiente appartient à une famille qui a une histoire de thrombophilie, le bilan a normalement dû lui être proposé. Si ce n'était pas le cas, il doit être fait avant la mise en route du traitement oestro-progestatif.

VEINES ET TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF

Le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) consiste en la prise d'hormones naturelles, œstrogènes transcutanés ou pris par la bouche associés ou non à un progestatif, (selon qu'il y a eu ou non ablation de l'utérus) dans le but de prévenir les complications liées à la carence hormonale qui s'installe à cette période de la vie. Il a donc un effet bénéfique sur l'ostéoporose et la maladie coronarienne ; protecteur contre le cancer du colon, il réduirait également la prise de poids et le risque de dégénérescence maculaire sénile (entraînant une baisse de l'acuité visuelle). Par contre sa prescription est limitée par le risque de cancer du sein et de l'endomètre.
Qu'en est-il du risque d'accident veineux thrombo-embolique ?
Les différentes études semblent montrer une augmentation significative du nombre d'accidents thrombo-emboliques surtout lors de la première année de traitement.

POURQUOI ?

La thrombose résulte de l'activation de l'hémostase (ensemble des phénomènes susceptibles d'entrainer la formation de caillots) au sein du système vasculaire. La défaillance des systèmes inhibiteurs, un excès de facteurs procoagulants (activateurs), et une modification au sein du système fibrinolytique (ensemble des réactions qui permettent l'élimination du caillot ou fibrinolyse) peuvent favoriser leur survenue.
Les modifications au cours de la ménopause ne sont pas toutes connues de façon certaine, par contre le THS a des effets différents suivant son mode d'administration. Il est maintenant admis que

1. si le THS comporte un œstrogène administré par voie transcutanée, le fonctionnement des systèmes de la coagulation et de la fibrinolyse n'est pas significativement modifié.
   
2. si le THS comporte un œstrogène par voie orale, on note alors une augmentation de la concentration dans le plasma sanguin des marqueurs d'activation de la coagulation, entraînant une augmentation du risque de thrombose veineuse.
   

(NB : Les effets mis en évidence ne semblent pas dépendre de la prise d'un progestatif).

EN PRATIQUE

- Au cours du THS, le risque de thrombose veineuse est multiplié par 2 à 4. Il est surtout important lors de la première année puis semble se stabiliser autour de 2 soit 3 à 4 cas/ 10 000 femmes-année.
- Il est primordial de bien respecter les contre-indications :
Et notamment tout antécédent connu de thrombose veineuse et/ou de problème de coagulation sanguine.
Ceci doit cependant être discuté chez les femmes pour lesquelles le bénéfice espéré est supérieur à ce risque connu mais dont l'incidence reste faible.

Top